Respire fácil: codificando a insuficiência respiratória no ambiente de internação

QUEIXA PRINCIPAL: Esforço respiratório.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Catarina é uma menina de 3 meses trazida por sua mãe, que afirmou que ela começou a ficar doente há cerca de uma semana. Sua mãe relata que ela está usando um vaporizador e acha que isso a ajudou. A tosse da paciente piorou gradualmente e, três dias atrás, ela teve um aumento significativo na tosse e congestão. Há dois dias, ela foi levada ao pronto-socorro e recebeu Salbutamol. A mãe diz que eles estão dando dois jatos a cada quatro ou seis horas, mas ela não acredita que Catarina esteja melhorando. Hoje, ela aumentou esforço de respiração, tosse e engasgou com as mamadas. Ela começou a ter vômitos pós-tosse com mamadas hoje cedo e febre de 40 graus, então a mãe a trouxe de volta.

REVISÃO DE SISTEMAS: De acordo com internação pregressa, todos os sistemas foram revisados e são negativos.

MEDICAMENTOS: Exceto Salbutamol recentemente administrado, nenhum.

HISTÓRIA DA FAMÍLIA: Mãe, pai e irmão têm asma. O pai fuma perto da criança dentro e fora de casa.

EXAME FÍSICO: A paciente está agitada. Frequência respiratória entre 44 e 65, saturação de O2 de 100 por cento em meio litro e 89 por cento no ar ambiente. Notável aumento do esforço respiratório.
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta: fontanela anterior aberta, macia e plana. Membranas timpânicas estão intactas e claras.

TÓRAX: Expansão simétrica, + retrações.

PULMÕES: Crepitações difusas bilateralmente, com algum sibilo, sem estertores ou roncos.

CARDIO: Ritmo cardíaco regular, sopro vibratório de ejeção 2/6.

ABDOMEN: Suave, não sensível. Ausência de visceromegalias palpáveis.

PELE: cor normal, sem erupções cutâneas.

EXTREMIDADES: Quentes, bem perfundidas. Sem baqueteamento digital, cianose ou edema.

ESTUDOS DIAGNÓSTICOS: Hemograma e leucograma, que mostra uma contagem de glóbulos brancos de 20,8, hemoglobina de 10,7, hematócrito de 31,3 e contagem de plaquetas de 715.000. O diferencial mostra neutrófilos aumentados, 2 bandas e 7% de monócitos. Urato Amorfo é negativo. PCR é 2,0 mg / L.
RX de Tórax: evidência de espessamento brônquico. Nenhuma mudança significativa desde o raio-X anterior.

AVALIAÇÃO: Bronquiolite aguda. A paciente será admitida e colocada no protocolo de bronquiolite, fornecendo-lhe sucção agressiva e oxigênio suplementar conforme necessário. Devido ao forte histórico familiar de asma e exposição à fumaça, monitoraremos o paciente de perto.

Codifique o caso com os códigos da CID-10:

CID principal
J21.9 Bronquite aguda, não especificada
Bronquiolite (aguda)

CIDs secundários

Z58.7 Exposição à fumaça de tabaco
Fumo passivo

Z82.5 História familiar de asma e outras doenças respiratórias inferiores crônicas

Justificativa: Os códigos CID-10 para bronquiolite aguda identificam o agente causador. Neste exemplo, a documentação não declara o patógeno específico, como vírus sincicial respiratório; portanto, você relataria o código não especificado.

Como o bebê foi diagnosticado com bronquiolite aguda, você não codificaria a tosse, o aumento do esforço respiratório e o vômito pós-tosse separadamente. É importante codificar a história familiar de asma e a exposição à fumaça, visto que se relacionam com o problema respiratório do paciente.

Leia o estudo na íntegra em AAPC.