Conheça os erros mais comuns na codificação de diagnósticos

Todos nós entendemos a importância de extrair informações da documentação do provedor e aplicar com precisão os códigos CID-10. Esses códigos explicam o quadro clínico geral do encontro com o paciente, bem como a gravidade da doença no paciente. Quando se trata de ajuste de risco, capturar diagnósticos precisos e completos é fundamental para prever o risco e os recursos necessários para cada paciente. Para aumentar a precisão da codificação do diagnóstico, vamos revisar alguns pontos especiais para a codificação.

Infarto do Miocárdio Antigo vs. Infarto Agudo do Miocárdio

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é frequentemente codificado incorretamente no contexto de quando ocorreu. De acordo com as Diretrizes Oficiais para Codificação da CID-10-, os códigos da categoria I21, Infarto Agudo do Miocárdio, podem continuar a ser relatados para encontros ocorridos enquanto o infarto do miocárdio é igual ou inferior a quatro semanas, e o diagnóstico atende à definição para relatar diagnósticos adicionais.

É importante revisar a documentação do provedor para determinar quando ocorreu o infarto do miocárdio. Os provedores devem ser lembrados e incentivados a relatar a data do IAM como parte da documentação clínica, pois é relevante para a documentação completa, bem como a codificação correta.

Normalmente, a documentação da internação para o IAM pode fornecer uma linha do tempo para referência na codificação.

Codificação I25.2 Infarto antigo do miocárdio seria documentado inadequadamente se indicasse um paciente que foi diagnosticado dentro do período de quatro semanas. Após o período de quatro semanas, se o paciente continuar precisando de cuidados ou tratamento, não é apropriado continuar a codificar o IAM como atual. Também é incorreto codificar o IAM como resolvido ou antigo se o paciente continuar precisando de cuidados. Leia a nota explicativa no volume I da CID-10 associada a este código.

O Código Z48.8 Outros cuidados para acompanhamento cirúrgico especificado seria a codificação apropriada para um paciente que continua em tratamento de infarto do miocárdio além dos primeiros 28 dias.

Além de I25.2, os códigos de infarto do miocárdio incluem (não uma lista completa):

I21.0 Infarto agudo do miocárdio transmural de parede anterior

I21.1 Infarto agudo do miocárdio transmural de parede inferior

I21.2 Infarto agudo do miocárdio transmural de outros locais

I21.3 Infarto agudo do miocárdio transmural de sítio não especificado

I21.4 Infarto agudo do miocárdio subendocárdico

Hipertensão, Doença Renal Crônica e Doença Cardíaca

Hipertensão, doença renal crônica (DRC) e doença cardíaca são algumas das condições mais mal codificadas na CID-10. Com as mudanças nas diretrizes ao longo dos anos, tem sido um desafio para os codificadores entender exatamente quais condições têm uma relação causal presumida. De acordo com a diretriz da CID-10, “A classificação pressupõe uma relação causal entre hipertensão e envolvimento cardíaco e entre hipertensão e envolvimento renal, pois as duas condições estão ligadas pelo termo ‘com’ no Índice Alfabético”. O que isto significa? Se um paciente apresenta hipertensão, insuficiência cardíaca diastólica crônica e DRC estágio 3, como codificadores, podemos presumir que a cardiopatia e a doença renal são decorrentes da hipertensão e codificar: I13.0 Doença cardíaca renal e hipertensiva com Insuficiência Cardíaca (Congestiva), I50.0 Insuficiência Cardíaca Congestiva e N18.8 Outra insuficiência renal crônica.

A exceção a essa regra é quando o provedor documenta especificamente outra causa para uma dessas condições. Por exemplo, o mesmo paciente apresenta hipertensão, insuficiência cardíaca diastólica crônica e DRC estágio 3. No entanto, o estágio 3 da DRC é documentado como “devido ao diabetes tipo 2”. Como o provedor documentou uma causa conhecida de DRC estágio 3 (diabetes tipo 2), você não deve presumir uma relação entre hipertensão e DRC. Isso altera a seleção do código final, levando você ao código I11.0 Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (Congestiva), I50.0 Insuficiência Cardíaca Congestiva, E11.2 Diabetes mellitus tipo 2 com doença renal crônica diabética e N18.8 Outra insuficiência renal crônica.

Além de I11.0 e I13.0, os códigos de combinação de hipertensão incluem (não uma lista completa):

I11.9 Doença cardíaca hipertensiva sem insuficiência cardíaca (Congestiva)

I12.0 Doença renal hipertensiva com insuficiência renal

I12.9 Doença renal hipertensiva sem insuficiência renal