Decifre o que relatar ao codificar o câncer de cólon

MOTIVO DA CONSULTA: O Dr. X me pediu para ver o paciente em consulta para um novo diagnóstico de câncer de cólon.

HP: A paciente inicialmente procurou atendimento médico depois que notou cólicas abdominais leves em fevereiro de 2021 e novamente no final de março devido a cólicas abdominais graves. Ela foi submetida à colonoscopia em 30/04/2021 pelo Dr. Y. É importante notar que ela tem histórico familiar de câncer de cólon precoce e fez sua primeira colonoscopia aos 35 anos; nenhum pólipo foi visto naquele momento.

Na última colonoscopia, descobriu-se que ela tinha uma lesão obstrutiva quase total na flexura esplênica. O médico não conseguiu passar o escopo além desta lesão. Uma biópsia foi feita e a patologia confirmou que a massa na flexura esplênica era câncer de cólon.

Ela passou por uma cirurgia ontem para remover o câncer de cólon. A cirurgia foi uma ressecção assistida por videolaparoscopia com anastomose. No momento da cirurgia, os linfonodos eram palpáveis.

O anatomopatológico mostrou adenocarcinoma da flexura esplênica, de baixo grau, medindo 3,8 x 1,7 cm, circunferencial e invadindo a mucosa subserosa maior que 5 mm, 13 linfonodos negativos para metástase. Não houve invasão angiolinfática observada. A margem radial foi de 0,1 mm. Outras margens eram 5 mm e 6 mm. O teste de instabilidade de microssatélites ainda está pendente.

O estadiamento já foi feito com tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve. Isso mostrou uma massa na flexura esplênica, linfonodos levemente aumentados e nenhuma evidência de metástase para o fígado, pulmões ou outros órgãos. Alterações degenerativas foram observadas em L5-S1. Os ovários estavam normais. Um dispositivo intrauterino (DIU) estava presente no útero.

HMA: Conforme HP. De resto, ela tem se sentido bem. Ela não teve febre, sudorese noturna ou notou linfadenopatia. Ela nega tosse, falta de ar, dor nas costas, dor óssea, sangue nas fezes, melena ou alteração no calibre das fezes.

Sem problemas médicos significativos; sem cirurgias prévias.

MEDICAMENTOS/ALERGIAS: Sem remédios, nega alergias.

História SOCIAL: Fumou cigarros quando tinha 20 anos, mas não fuma agora. Ela toma duas taças de vinho por dia. Ela é casada e não tem filhos. Um DIU foi colocado recentemente. Ela trabalha como esteticista.

HF: Pai morreu de câncer de cólon estágio IV aos 45 anos. Isso ocorreu quando a paciente era jovem e ela não tem certeza do restante da história familiar paterna. Ela acredita que tias e tios daquele lado podem ter morrido cedo. Seu irmão morreu de câncer pancreático aos 44 anos. Outro irmão tem 52 anos e teve pólipos na colonoscopia há alguns anos. Caso contrário, ele não tem problemas médicos. A mãe tem 82 anos e é saudável.

EXAME FÍSICO: Vitais: Afebril; pulso 78, respirações 16, pressão arterial 124/70 e pulso oxi 95% em 2L de oxigênio por cânula nasal. 

LINFA: Nenhum linfonodo cervical ou supraclavicular é palpável.

CARDIO: sem alterações; PULMÕES: sem desconforto respiratório.

ABDOME: macio e levemente sensível. Os curativos estão limpos e secos.

PELE: Cor normal, sem icterícia ou erupções cutâneas. EXTREMIDADES: Nenhum edema periférico é observado. Dispositivos de compressão sequencial estão em vigor.

ESTUDOS DE DIAGNÓSTICO: LABS: hemoglobina 12,8, hematócrito 37,8, plaquetas 408; diferencial mostra um ligeiro deslocamento para a esquerda, MCV é 99,6. O sódio é 136, potássio 4,1, bicarbonato 25, cloreto 104, BUN 5, creatinina 0,7 e glicose 133, cálcio 8,8, magnésio 1,8.

RX: Nenhuma mudança significativa desde a radiografia anterior.

AVALIAÇÃO/PLANO: Câncer de cólon em estágio II recém-diagnosticado. O paciente não apresenta fatores de risco como invasão angiolinfática de alto grau, e um número adequado de linfonodos foi amostrado. Embora o tumor estivesse quase obstruindo, ela estava assintomática e, de fato, estava tendo movimentos intestinais normais.

Uma longa discussão foi realizada com a paciente sobre seu diagnóstico e prognóstico. Ela tem um bom prognóstico por ser curada sem terapia adjuvante. Eu a consideraria limítrofe para a quimioterapia, dada a sua idade. Foi feito um plano para permitir que ela se recuperasse e depois se encontrar com ela e seu marido para discutir os prós e contras da quimioterapia adjuvante, incluindo o regime que ela poderia considerar e os efeitos colaterais associados. Não revisamos todas essas informações hoje.

Codifique o Diagnóstico

C18.5 Neoplasia maligna da flexura esplênica

Z86.4 História pessoal de abuso de substâncias psicoativas

Z80.0      História familiar de neoplasia maligna dos órgãos digestivos

Justificativa: Este paciente tem câncer de cólon recém-diagnosticado. De acordo com a história, a colonoscopia mostrou que a localização exata do tumor era a flexura esplênica. Também há documentação de que o exame anatomopatológico não mostrou evidência de metástase para outros sítios. Ela é ex-fumante e tem um forte histórico familiar de câncer dos órgãos digestivos, com seu pai morrendo de câncer de cólon e seu irmão câncer de pâncreas. Todos esses fatores devem ser relatados.